11 апреля 2022 г.

Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов, капилляров и межклеточной жидкости. Она идёт «снизу-вверх» и никогда в обратном порядке! То есть с кончиков пальцев – и до грудного лимфатического протока. Лимфа в виде межклеточной жидкости, подобно воде в ручейках, омывает каждую клетку нашего организма, затем по лимфатическим сосудам-рекам попадает в лимфатические узлы. Выходя из лимфоузлов и сливаясь между собой, лимфатические сосуды формируют главные лимфатические протоки, из которых лимфа вновь попадает в кровеносное русло. В крови и печени завершаются процессы обезвреживания, начатые в лимфатических узлах.

Лимфатическая система (ЛС) — это сеть вездесущих сосудов из эндотелия, тканей, органов и клеток и лимфы. Исключения составляют ЦНС, детское место, ткани глаза, селезёнка, хрящи, эпителий слизистых оболочек и эпидермис кожи.

Лимфатическая система: структура и функции

• Общие функции лимфатической системы
• Структура лимфатической системы
• Лимфатический узлы
• Большие лимфоидные органы лимфатической системы
• Лимфаденопатии

Общие функции лимфатической системы

1. Возврат жидкости из тканей в кровь

~ 85% жидкости, которая поступает в ткани из крови, возвращается в кровь через кровеносные капилляры
~ 15% возвращается через лимфатические капилляры
За 24 часа с лимфой возвращается жидкости равной объёму всей крови. Если ЛС блокируется, то развивается отек.

2. Возврат в кровь крупных молекул 

 ~ 25-50% белков крови каждый день вытекают через капилляры в ткани, они не могут обратно попасть в капилляры, лимфатические капилляры забирают их и возвращают в кровь. Если лимфатические сосуды блокированы, содержание белка в крови снижается, что приводит к дисбалансу жидкости тела.

3. Поглощение и транспорт жиров 

Специальные лимфатические капилляры (млечные сосуды) в ворсинках тонкой кишки 
поглощают все липиды и жирорастворимые витамины из перевариваемых жиров пищи, которые
минуя печень, направляются в жировою ткань.

4. Лимфатическая система — часть иммунной системы.

Структура лимфатической системы

Межклеточная жидкость и капилляры ЛС

Все клетки тканей человека омывает и окружает межклеточная жидкость. В среднем, человек имеет около 10 литров межклеточной жидкости (она составляют 16% от общей массы тела), обеспечивая клетки организма питательными веществами и возможностью удаления отходов. Источник межклеточной жидкости — плазма крови. Удаление избытка тканевой жидкости — одна из задач ЛС.

Началом ЛС являются лимфатические капилляры. Лимфатические капилляры — крошечные сосуды, расположенные в промежутках между клетками тканей и органов. Их стенки образуют не плотно прилегающие клетки эндотелия, один конец капилляров закрыт.

Лимфатические сосуды (Л сосуды) 

Л. сосуды: капилляры сливаются с друг с другом и сформируют более крупные Л сосуды. Л. сосуды по структуре напоминают вены: 

• их образуют три слоя, но гораздо тоньше
• содержат однонаправленные клапаны, но много крупнее (каждый несколько мм или около того)
• вдоль Л. сосудов с интервалами расположены лимфатические узлы.

 
Лимфатический узлы

Вдоль Л. сосудов рассеяны лимфоузлы или лимфатические железы. Овальной формы, различаются по размеру — от булавочной головки до лимской фасоли (лунообразная форма). Л. узлы — это наиболее многочисленные лимфоидные органы, их насчитывают порядка 100000!

Функции лимфоузлов:

При дренаже тканей лимфа увлекает бактерии, вирусы, старые клетки. 

• Очищать лимфу: удалять мертвые клетки и микроорганизмы
• Оповещать иммунную систему о патогенах
• Хранение наивных лимфоцитов и формирование клонов антигенспецифических лимфоцитов
• Образование плазматических клеток, синтезирующих антитела
• Лимфа попадает в узлы посредством нескольких афферентных (приносящих)
• Лимфа проходит через пазухи каналов, выстланных фагоцитами (ретикулоэндотелиальные клетки или макрофаги)
• Из лимфоузла лимфа выходит через 1-3 эфферентных (выносящих) лимфатических сосуда
• Меньшее число выносящих сосудов создает узкое место и замедляет поток, лимфа «просеивается» макрофагами и ретикулярными клетками
• Каждый узел удаляет ~ 99% примесей, а так как лимфа проходит от узла к узлу, то практически все примеси, как правило, удаляются. 

Лимфатические узлы (л.у.) широко распространены в организме, но большинство формируют группы или кластеры: например,

• подподбородочные и подчелюстные л.у. дренируют дно полости рта, губы и зубы
• шейные л.у. дренируют шею и голову
• подмышечные л.у. — подмышечная область, мечевидный отросток, верхняя часть грудной клетки, в том числе грудь
• паховые л. у. — контроль области паха, ног и половых органов. 

Лимфатические сосуды сливаются друг с другом и становятся крупнее, образуя лимфатические стволы. При слиянии лимфатических стволов формируется два больших лимфатических протока, эквивалентных сосудам кровеносной системы, но больше похожих на вены, чем артерии.

Два главных лимфатических протока (л.п.):

• Правый лимфатический проток: очень короткий, дренирует верхний правый квадрант тела, впадает в правую подключичную вену.
• Грудной проток: намного больше и дренирует оставшиеся 3/4 тела — ниже диафрагмы и левую руку и левую сторону головы, шеи и грудной клетки, начинается чуть ниже диафрагмы, впереди позвоночника; поясничные стволы и кишечный ствол соединяются и образуют цистерну грудного протока. Впадает грудной проток в левую подключичную вену. 

Лимфатические насосы 

Давление жидкости в ЛС очень низкое, как и в венах. Сосуды ритмично сокращаются. Однонаправленное движение потока лимфы поддерживают клапаны, движение тела и пульсация артерий — многие Л. сосуды лежат рядом с артериями. Сброс лимфы в подключичные вены ускоряет перемещение лимфы.

Большие лимфоидные органы лимфатической системы

Миндалины

Это — масса лимфоидной ткани, внедренная в слизистую оболочку глотки, покрытая эпителием, с глубоким ямами (= крипты). 

Три основных набора миндалин:

• глоточные миндалины (аденоиды) = на стенке глотки позади носовой полости
• небные миндалины по краю ротовой полости, самые крупные и наиболее часто поражаемые = тонзиллит, как правило, стрептококком
• язычные миндалины

Селезенка

Структура аналогична лимфатическим узлам.

• Самый большой лимфатический орган, расположенный ниже диафрагмы в левой
• подреберной области. Селезенка выполняет несколько функций:
• Функция защиты: биологический фильтр крови, функционирует по принципу лимфоузлов, удаляет бактерии и патогены, обеспечивает специфический иммунный ответ 
• Кроветворение — здесь образуются моноциты и лимфоциты, а до рождения и эритроциты
• Разрушение эритроцитов и тромбоцитов. Селезенка » кладбище эритроцитов» 
• Резервуар крови — в состоянии хранить кровь (~ 350мл) и освобождать ее при кровопотерях = 200 мл/мин. Кроме того, селезенка помогает стабилизировать объем крови путем перевода избытка плазмы из крови в лимфатическую систему. 

Тимус (вилочковая железа)

Одиночный непарный орган в средостении и области шеи. Играет жизненно важную роль в становлении иммунной системы. Источник лимфоцитов, которые до рождения
рассылает селезенке, лимфатическим узлам и сосудам. Вскоре после рождения она выделяет гормон, который способствует образованию плазматических клеток.

Лимфоидная ткань, ассоциированным с кишечником. Она определяет формирование и работу иммунной системы слизистых.

Лимфаденопатии

 Функции лимфоузлов в иммунитете 

Лимфоузлы (л.у.) — это места, обеспечивающие: 

• оптимальные концентрации свободных или клеточных антигенов, ассоциированных и циркулирующих лимфоцитов — «сенсибилизацию иммунного ответа»
• контакт между B-клетками, Т-клеток и макрофагами — ключевое звено иммунного ответа.

Как и все ткани и органы, л.у. подвержены заболевания: инфекционным, аутоиммунным, опухолевым. 

Симптомами заболеваний л.у. являются:

• Локальное увеличение, болезненное или безболезненное
• Сдавливание или не сдавливание рядом лежащих тканей
• Синтез и освобождение системных цитокинов (гормоны, которые выделяют клетки), вызывающих симптомы лихорадки, потерю веса и ночную потливость.

Возбудители инфекций могут вызывать острые, хронические или гранулематозные реакции в лимфоузлах, аналогичные таковым при поражении других органов. Иммунные реакции могут привести к реактивному увеличение всего л.у. или избирательно — увеличение корковой зоны или медуллярной.

Опухоли метастазируют в лимфоузлы. Метастазы опухоли распространяются в л.у. узлы в первую очередь с помощью лимфодренажа пораженных раком органов.

Первичные новообразования лимфоузлов всегда злокачественные. Это неходжкинская (НХЛ) и лимфома Ходжкина (ЛХ). Диагностика лимфомы включает цитологические, иммунологические и молекулярные тесты.

Лимфаденопатии

Лимфаденопатия — это увеличение лимфатических узлов больше 1 см.

Почему могут быть увеличены лимфоузлы? (размер лимфоузлов > 1,0 см)

• Увеличение в них числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ответ на антигены
• Инфильтрация их воспалительными клетками при инфекции (лимфаденит)
• Пролиферация в л.у. злокачественных лимфоцитов или макрофагов
• Проникновение метастатических злокачественных клеток
• Инфильтрация л.у. нагруженными макрофагами (болезни накопления липидов)

Когда следует беспокоиться, обнаружив лимаденопатию?

• Возраст
• Характеристики узлов
• Расположение узлов
• Клиническая картина, связанная с лимфаденопатией

Возраст и лимфаденопатия

Дети / молодые взрослые — чаще реагируют на незначительные раздражители лимфоидной гиперплазией. Лимфоузлы у больных в возрасте до 30 лет являются клинически доброкачественными в 80% случаев, тогда как у пациентов в возрасте старше 50 доброкачественными оказываются только 40%. 

Биопсия у пациентов младше 25 лет выявляет злокачественнось <20%, в возрастной группе > 50 частота малигнизации составляет 55-80%.

Характеристики узлов при лимфаденопатии

• Узлы продолжительностью менее 2-х недель или дольше года, без признаков прогрессии размера отражают низкую вероятность наличия рака и исключают низкодиференцированную лимфому.
• Шейные узлы: до 56% молодых особ при клиническом обследовании находят лимфаденопатию 
• Паховая лимфаденопатия является общей, часто выявляются доброкачественные реактивные узлы до 1-2 см в диаметре. 
• Консистенция — твердая/жесткая или мягкая/эластичная
• Фиксированные/ спаянные или подвижные
• Четко разграниченные
• Болезненные или безболезненные
• Размер беспокоит, если они 1,5-2 см, в локтевой области (эпитрохлеарные) > 0.5 см, в паховой > 1.5 см
• Продолжительность и скорость роста

Локализация л.у. при лимфаденопатии

• Надключичная лимфаденопатия

Самый высокий риск развития злокачественных новообразований; оценивается как 90% у пациентов старше 40 лет и 25% у тех, кто моложе 40 лет

Правосторонние узлы: рак средостения, легких, пищевода

Левосторонние узлы (Вирхова): рак семенников, яичников, почек, поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря или простаты

• Околопупочный узел (сестры Мери Джозеф): новообразование в брюшной или тазовой области
• Эпитрохлеарные узлы Вряд ли могут быть реактивными, скорее новообразования
• Изолированные паховые лимфоузлы. Мало вероятно, что они связаны со злокачественной опухолью

Клиническая ситуация, которую следует учитывать при лимфаденопатии

• Симптомы — лихорадка, ночная потливость, потеря веса, усталость, зуд
• Проявление других заболеваний и заболевания соединительной ткани. У молодых пациентов синдром типа мононуклеоза. Если у Вас есть основания для беспокойства, необходимо обратиться к врачу. Участковый врач выяснит у Вас вопросы относительно истории заболевания, среди них обязательные 
• Локализация симптомов или признаков, позволяющие предложить инфекции / новообразования / травму конкретного участка: инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, пародонтоз, конъюнктивит, укусы насекомых, недавние иммунизации и т.д.
• Конституционные симптомы: лихорадка, потеря веса, слабость, ночная потливость, снижение аппетита.
• Эпидемиологические ключи: профессиональные вредности, недавние путешествия, образ жизни, факторы риска
• Медицинские: сывороточная болезнь

Осуществит физическое обследование (глазами, руками) с целью:

• полной характеристики лимфоузлов
• поиска органов, размеры которых увеличились
• локализации места поражения: рассмотреть области, дренируемые увеличененными узлами для доказательства инфекции, поражения кожи или опухоли.

В соответствии с полученными результатами обследования состояния при лимфаденопатии направит к соответствующему узкому специалисту.

Итак, увеличение лимфатических узлов, лимфаденопатия — первый, начальный симптомом, звонок будильника. Оно может быть реактивным и злокачественным. Принимая во внимание частоту ракового поражения лимфоузлов, консультация врача абсолютно необходима.

Источник: econet